日本交通医学会 入会申込書

申込年月日     年   月   日

会員種別

1. 正会員    2. 正会員5000

入会年度

年度

※年度は4月‐3

 

(Family name)

(Given name & Middle name)

ローマ字

 

 

フリガナ

 

 

氏  名

 

 

生年月日

1 9

 

 

 

 

 

 

性 別

男   ・   女

連絡先

1. 所 属

2. 現住所

 ※連絡先(送付先)をご指定下さい

所属情報

名 称

 

(職名                 )

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TEL:                              (内線:        ・ 直通 )

FAX

E-mail

現住所(自宅)情報

現住所

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TEL

FAX

E-mail

専門情報

最終学歴

                              (学位         )

年  卒業

年  修了

専門分野

 

備 考

 

 

日本交通医学会入会のご案内

 

(1) 年会費           正会員   年額  8,000(卒後3年以上の医師・歯科医師・薬剤師)

年額  5,000(その他)

                 評議員   年額 11,000

2)連絡及び提出先    105-0004 東京都港区新橋6-7-9新橋アイランドビル3F 日本交通医学会

                  TEL 03-5405-1816  FAX  03-5405-1814