日本交通医学会　入会申込書

申込年月日　　　　　年　　　月　　　日

会員種別	１．　正会員　　　　２．　正会員5000			入会年度	年度		※年度は4月‐3月
	姓(Family name)			名(Given name & Middle name)
ローマ字
フリガナ
氏　　名
生年月日	１　９	年		月		日	性　別	男　　　・　　　女
連絡先	１．　所　属	２．　現住所		※連絡先（送付先）をご指定下さい
■所属情報■
名　称
	（職名　　　　　　　　　　　　　　　　　）
所在地	〒		−
	TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（内線：　　　　　　　　・　直通　）			FAX：
	E-mail：
■現住所（自宅）情報■
現住所	〒		−
	TEL：			FAX：
	E-mail：
■専門情報■
最終学歴	（学位　　　　　　　　　）				年　　卒業
					年　　修了
専門分野
備　考

日本交通医学会入会のご案内

(1) 年会費　　 正会員　　 年額　 8,000円（卒後3年以上の医師・歯科医師・薬剤師）

年額　 5,000円（その他）

　　　　　　　　　　 評議員　 　年額　11,000円

（2）連絡及び提出先　　　　〒105-0004　東京都港区新橋6-7-9新橋アイランドビル3F　日本交通医学会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　03-5405-1816　　ＦＡＸ 　03-6457-5839